愛心輪椅申請書

　　篇一：愛心輪椅申請書

　　愛心輪椅申請

　　尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫吳致凌，是一名家住官塘鎮(zhèn)御屏山村十一組的農(nóng)民。由于身患鼻咽癌，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至，導(dǎo)致雙腿癱瘓，家境貧困，特向上級申請愛心輪椅。

　　我原本有一個十分普通而勤勞的家庭，主要收入來自務(wù)農(nóng)，生活不富裕，但很安心。自從確診為鼻咽癌后，隨家人奔走四方尋醫(yī)救治，近乎花光了家中所有的積蓄，效果卻不盡人意。而孩子們態(tài)度堅決，不肯放棄，找親友東湊西借，繼續(xù)醫(yī)治。然而，依然不見好轉(zhuǎn)，致使家中負(fù)債累累，變得更加一貧如洗，而今仍需藥物維持病情，本來拮據(jù)的家庭經(jīng)濟更是雪上加霜，到了幾乎揭不開鍋的窘境，僅僅只能維持潦倒的日常生活。本人又雙腿癱瘓，行動不便，更成為家人的負(fù)擔(dān)。

　　特此我向上級領(lǐng)導(dǎo)申請愛心輪椅，可以略微自主行動，方便家人照看，減輕家人的壓力。希望能給予幫助與照顧！在此我十分的感謝！

　　申請人：

　　20xx年1月12日

　　篇二：輪椅免費租借服務(wù)申請表

　　輪椅類免費租借服務(wù)申請表

　　會員編號： 申請人姓名： 申請時間： 歸還時間： 身份證號碼： 聯(lián)絡(luò)人姓名： 聯(lián)絡(luò)人電話： 聯(lián)絡(luò)地址： 租借產(chǎn)品型號及配置：輪椅免費租借服務(wù)細(xì)則

　　*本服務(wù)只適用本公司會員，會員卡積分滿300分可免費租借輪椅類、陪護床類產(chǎn)品。

　　*租借時需繳納500元設(shè)備押金并出示有效身份證件。 *申請人應(yīng)小心使用輪椅及不得轉(zhuǎn)借他人。

　　*申請人不可擅自改裝或加裝任何配件于本公司出租之輪椅內(nèi)。 *本公司確保所出租之輪椅均運作正常，但申請人仍需在收取輪椅時檢查其性能。

　　*如有損壞或遺失應(yīng)立即通知本公司，若經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)人為所造成之損壞，租借者需照價賠償。

　　*申請人在使用本公司所出租之輪椅時，如發(fā)生任何意外，本公司概不負(fù)責(zé)。

　　*租用日期不能超過三天，例13年10月26日08：30-------13年10月29日08：:30 超過一小時的按一天收取租賃費用.當(dāng)月只能產(chǎn)生一次免費租賃服務(wù)。

　　20xx年11月1日