新生兒姓名：性別;(女)

　　出生日期(20xx)年(1)月(9)日(07)時(20)分

　　出生地(貴州)省(畢節(jié))市(威寧)縣(區(qū))(玉龍鄉(xiāng))鄉(xiāng)

　　出生孕(周)(41)周

　　健康狀況(√)良好一般差

　　體重(3500)克身長(55)公分

　　母親姓名：(王)年齡：(23)國籍：(中國)民族：(漢)

　　身份證號：(0000000000000000000)

　　父親姓名：()

　　身份證號：(0000000000000000000)

　　出生地點分類：(√)醫(yī)院婦幼保健院家庭其他

　　接生機構(gòu)名稱：(玉龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院)

　　簽字：

　　日期x年xx月xx日

　　簽發(fā)機構(gòu)(蓋專用章)

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